Dit strafformulier is van toepassing op het moment dat iemand is weggezonden met een rode kaart. Het strafformulier moet uiterlijk de 2e werkdag na de betreffende wedstrijd ingediend zijn. Na te late ontvangst van deze verklaring volgt er een boete-oplegging (artikel 14 lid 5 onder b van het tuchtreglement).